試着内容の確認

試着したい商品を3つまでご記入ください。

1つめ
オーバルピンク、右1.0、左1.0
2つめ
七宝ボストンブルー、右1.5、左1.5
3つめ
スクエアレッド、右1.0、左1.5

お客様の情報をご記入ください。

お名前
新美 早与実
ふりがな
にいみ さとみ
※ひらがなで入力してください。
メールアドレス
niimi2077@yahoo.co.jp
※半角英数字で入力してください。
ご住所
475-0042
(例)916(3桁) 0019(4桁) 半角数字で入力してください。
愛知県半田市乙川向田町1-33
(例)福井県鯖江市丸山町3丁目5-18 西村ハイツ201
※マンション等にご入居されている場合は、建物名も入力してください。
ご連絡先電話番号
090-8322-9890
※半角数字で入力してください。